2016년도 DTA 상임심판원 신청서

구      분

□  겨루기                □  품새

성      명

(한글)                      (한문)

(영문)

사  진

(3×4)

1 매

주민등록번호

-                     (만     세)

주      소

(자택)

(사무실)

연  락  처

(자택)                 (사무실)

(휴대폰)

단      증

단 (No.              )          년      월      일

국내심판자격증

( 겨루기 / 품새 )            급 (No.          )        년      월      일

스승님 성함

스승님 체육관

체육관명

직    위

기      간

학              력

중 학 교

소재지

고등학교

소재지

대    학

소재지

대 학 원

소재지

대구광역시 태권도 협회 심판경력사항 (실제 활동 년도 및 연차) 체크

98	99	00	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13	14	15

총 위촉경력 (         년)

표 창 내 역 (최종 내역순)

상기 본인은 2016년도 대구광역시 태권도협회 겨루기·품새 상임심판으로 활동하고져

신청서를 제출하며, 개인정보 수집이용에 동의합니다. (상기사항을 사실임을 증명)

년        월        일                  신청인                    (인)

대 구 광 역 시 태 권 도 협 회    귀중